¿Qué es la blefaroplastia transconjuntival?
Con la técnica transconjuntival, se hace una incisión a través de la conjuntiva del párpado inferior, evitando así una incisión externa a través de la piel y sin dejar ninguna cicatriz evidente. Muchas de las malposiciones del párpado inferior parecen haberse obviado con el uso de esta técnica.
A medida que el párpado inferior envejece, el exceso de piel, músculo y grasa hace que se desarrolle un bulto poco atractivo debajo del ojo.
El tabique orbital se vuelve laxo con la edad, y esto puede llevar a un abultamiento de la grasa orbital a través del tabique débil. Tradicionalmente, estos problemas se han tratado mediante una blefaroplastia transcutánea, en la que se hace una incisión a través de la piel para resecar el exceso de grasa orbital, el músculo sobrante y la piel si es necesario.
La blefaroplastia transconjuntival está recibiendo cada vez más atención como técnica alternativa a la blefaroplastia transcutánea tradicional.
Dado que la técnica transconjuntival de la blefaroplastia del párpado inferior se utiliza más ampliamente y se informa al respecto, la experiencia indica que el enfoque transconjuntival es un procedimiento seguro y eficaz con mínimas complicaciones.
Concretamente, este enfoque evita la violación del tabique orbital, lo que puede dar lugar a una menor mala posición de los párpados después de la operación.
Esta técnica es útil en:
- El paciente más joven con exceso de grasa aislada que no necesita una escisión de piel.
- El paciente de mayor edad con manifestaciones de redundancia de piel de leve a moderada.
Este enfoque puede utilizarse para la eliminación de grasa del párpado inferior, la redistribución de la grasa y como punto de acceso a la parte media de la cara.
¿Para quién está indicada la Blefaroplastia Transconjuntival?
La blefaroplastia transconjuntival ha sido reconocida como útil en pacientes con exceso de grasa y arrugas finas en la piel y en aquellos con aparente exceso de piel y grasa en los que la excisión de grasa por sí sola permite volver a envolver la piel del párpado inferior en un contorno aceptable con la eliminación de la laxitud de la piel.
Aunque los informes iniciales se centraron en el paciente joven con hernia de grasa aislada, las indicaciones se han ampliado un poco para incluir a los pacientes con una modesta laxitud de la piel.
Además, la blefaroplastia transconjuntival del párpado inferior ha demostrado ser segura y eficaz, junto con la resección de una pizca de piel excesiva para abordar la laxitud de la piel.
En el rostro envejecido, el surco nasoyugal, o canal de lágrimas, puede convertirse en un problema cosmético importante debido a los cambios en la región infraorbital que causan la deformidad del canal de lágrimas. Esta deformidad puede ocurrir junto con la excesiva hernia de grasa del párpado inferior o sola.
Se dispone de múltiples opciones para la corrección de la deformidad de la depresión lagrimal y a menudo se consideran parte del procedimiento de blefaroplastia.
La blefaroplastia del párpado inferior (transcutánea o transconjuntival) no está destinada a tratar las arrugas de la piel fina. Este problema puede abordarse mejor con exfoliaciones químicas o con el rejuvenecimiento mecánico/láser.
Blefaroplastia transconjuntival: riesgos y contraindicaciones
La exposición al ojo seco es un riesgo de cualquier manipulación quirúrgica de los párpados superiores o inferiores.
Los pacientes que se han sometido a procedimientos correctivos de la visión, como la queratomileusis in situ con láser (LASIK) o la queratotomía, corren un mayor riesgo de padecer problemas de ojo seco y deben recibir autorización para someterse a una nueva cirugía por parte de su cirujano ocular refractivo.
Los pacientes que usan lentes de contacto presentan un riesgo particular cuando se considera la blefaroplastia. Los ojos pueden secarse a medida que el paciente envejece, y este proceso suele acelerarse con el uso crónico de lentes de contacto.
Además, la cirugía de párpados como la blefaroplastia, la cantopexia u otros procedimientos que alteran los párpados, pueden afectar sutilmente la curvatura de la córnea, haciendo que el uso de lentes de contacto sea incómodo o incluso peligroso.
Los pacientes deben interrumpir el uso de las lentes de contacto semanas antes de la cirugía y no volver a utilizarlas durante varias semanas después de la operación para permitir la cicatrización sin ninguna manipulación de los párpados.
Blefaroplastia transconjuntival: técnica quirúrgica
La blefaroplastia transconjuntival se realiza fácilmente con anestesia local o general.
Cuando se realiza como un procedimiento aislado, a menudo se prefiere la anestesia local con o sin sedación intravenosa. Esto puede realizarse en el entorno de la consulta.
- La conjuntiva y la córnea se anestesian con 2 gotas de solución oftálmica de clorhidrato de tetracaína al 0,5% instiladas en el fondo de cada ojo.
- A continuación se inyecta una solución anestésica local transconjuntival (consistente en lidocaína al 0,5% con 1:200.000 de epinefrina que contiene un aditivo de hialuronidasa de 150 U) en el fondo del fornix con una aguja de calibre 30.
- Para limitar las molestias del paciente durante la escisión de grasa, las almohadillas de grasa deben ser anestesiadas individualmente, ya que están expuestas durante la disección.
Muchos cirujanos utilizan habitualmente protectores corneales. Sin embargo, se pueden utilizar suturas de estadía colocadas a través de las superficies conjuntivas medial y lateral del fornix inferior, para retraer la conjuntiva inferior en forma superior, lo que protege la córnea y da un amplio acceso a la grasa orbital una vez que se hace la incisión. Un pequeño gancho de doble piel o sutura de tracción en el margen del párpado inferior expone al máximo el fornix inferior para una disección segura.
Un estudio retrospectivo de Undavia y otros indicó que al realizar la blefaroplastia transconjuntival del párpado inferior, el acceso post septal a la grasa orbital del paciente puede optimizarse haciendo la incisión conjuntival 0,5 mm posterior a la punta más superior de la grasa clínicamente visible, utilizando la retropulsión del globo y el desplazamiento inferior del párpado inferior para abombar la conjuntiva hacia adelante.
Escisión de la grasa orbital
Se hacen una o dos incisiones en la conjuntiva del párpado inferior, al menos 4 mm por debajo del tarso, utilizando un cauterizador monopolar de punta de Colorado o un dispositivo de radiofrecuencia.
Cuando se hacen 2 incisiones, deben superponerse, permitiendo la preservación de un puente conjuntival sobre el músculo oblicuo inferior en un esfuerzo por salvaguardar este músculo durante la disección. El músculo a menudo se visualiza claramente en las profundidades de la herida. Pechter ha sugerido recientemente que se hagan 3 incisiones separadas para tratar cada uno de los 3 compartimentos de grasa.
Una vez que se entra en los compartimentos orbitales de grasa, una suave presión sobre el globo proporciona una guía del nivel de resección de grasa. Es importante evitar la resección excesiva.
La cantidad de resección de grasa es más difícil de evaluar mediante el enfoque transconjuntival que con la técnica transcutánea. En este último enfoque, el borde orbital proporciona una guía útil para evaluar la cantidad de grasa a resecar; con el enfoque transconjuntival, este hito anatómico no se ve tan fácilmente.
La hemostasia está asegurada en el pedículo vascular de cada almohadilla de grasa, ya sea con cauterio unipolar de punta Colorado o cauterio bipolar. La grasa residual se devuelve a su ubicación anatómica, y se permite que la conjuntiva se vuelva a formar naturalmente. No se requieren suturas para cerrar las incisiones de la conjuntiva inferior.
Corrección de la incisión
Se ha demostrado que dos métodos operativos para abordar la deformidad de la depresión lagrimal aumentan eficazmente la depresión lagrimal, lo que da lugar a un mejor contorno de la zona sin resecar la grasa orbital inferior. Esto se logra mediante la redistribución o reposición de la grasa orbital para aumentar la depresión lagrimal.
- El primer método es volver a envolver las almohadillas de grasa nasal y central individualmente para aumentar el canal lagrimal. Esto se logra haciendo una incisión 5 mm por debajo del tarso inferior a través de la conjuntiva y los retractores del párpado inferior.
Las almohadillas de grasa nasales y mediales son entonces identificadas, con el músculo oblicuo inferior preservado entre los dos. Las almohadillas de grasa son entonces movilizadas como pedículos y pueden ser transpuestas tanto en el plano subperióstico como en el supraperióstico.
Para el redimensionamiento subperióstico, se hace una incisión a través del arcus marginalis debajo del borde orbital inferior, con el periostio elevado para redimensionar las almohadillas orbitales de grasa.
En la redefinición supraperióstica, se identifica la grasa del ojo suborbicular (SOOF) y se utiliza una disección roma para crear un bolsillo para la redefinición. A menudo se utilizan suturas absorbibles para asegurar la grasa orbital en su posición.
Un estudio retrospectivo de Yoo y otros indicó que en la blefaroplastia transconjuntival del párpado inferior, los resultados estéticos finales de la transposición de la grasa al plano subperióstico o supraperióstico son comparables.
Sin embargo, en el estudio, en el que participaron 40 pacientes y que tuvo un período medio de seguimiento de 10 meses, se comprobó que la transposición supraperióstica, si bien era más rápida que el procedimiento subperióstico, causaba un mayor traumatismo, incluidos más hematomas e hinchazón.
Un estudio de Ramesh y otros indicó que en la blefaroplastia transconjuntival del párpado inferior, los pacientes en los que se extrae la grasa tienen un párpado inferior más corto que aquellos en los que la grasa se transpone a un plano preperióstico (13,5 mm frente a 16,1 mm, respectivamente), mientras que en los pacientes con transposición de grasa, el pliegue nasoyugal se borra en mayor grado.
- Un método alternativo para reposicionar la grasa orbital inferior implica un reajuste del tabique. Se hace una incisión similar en la conjuntiva inferior a lo largo del borde inferior de la placa tarsiana. La incisión se hace a través de la fascia capsulo palpebral, que expone el tabique orbital. La disección continúa por delante del septo y por debajo del orbicularis oculi hasta el arcus marginalis. A continuación se hace una incisión perióstica justo debajo del borde orbital inferior y se eleva el periostio para el reposicionamiento del septo. La porción encapuchada del tabique y la grasa orbital subyacente se bajan y se aseguran con suturas al periostio superpuesto.
Blefaroplastia transconjuntival postoperatorio y recuperación
- El paciente debe mantener la parte superior del cuerpo y la cabeza elevados durante varios días, especialmente cuando duerme, para reducir la hinchazón y los moretones alrededor del ojo.
- Se aplica un suave vendaje compresivo al párpado inferior después de la operación para mantener el párpado inferior suspendido y proporcionar presión al párpado inferior mientras se cura. Esto debe permanecer en su lugar hasta que la inflamación de la conjuntiva inferior haya desaparecido, normalmente de 3 a 5 días.
- La aplicación intermitente de compresas frías (por ejemplo, apósitos empapados en solución salina helada) en los ojos después de la operación ayuda a reducir los moretones y la hinchazón. Cuando el paciente está en casa, las compresas frías pueden continuar durante las siguientes 24-48 horas. Se pueden utilizar lágrimas artificiales o gel por la noche para aliviar las molestias oculares.
Complicaciones y Riesgos de la blefaroplastia transconjuntival
La posibilidad de complicaciones con cualquier procedimiento quirúrgico debe ser discutida a fondo con el paciente antes de la cirugía cuando se obtenga el consentimiento informado.
Las complicaciones comunes incluyen hinchazón, equimosis, quemosis y lagoftalmos.
- El rostro del paciente puede aparecer asimétrico después de la operación, lo que puede deberse a la hinchazón, los moretones o el exceso de líquido en los tejidos alrededor del ojo. Esto puede tardar varias semanas en resolverse.
- La quemosis, o inflamación de la conjuntiva, es una complicación rara pero agravante de cualquier cirugía alrededor del párpado, especialmente del párpado inferior. El tratamiento es conservador, con el uso de gotas o pomadas lubricantes para los ojos. A los pacientes se les puede recetar un medicamento con esteroides para reducir la inflamación. Si se produce quemosis, se debe minimizar cualquier otra irritación (p. ej., irritantes alérgicos, lentes de contacto) de la conjuntiva.
Pueden seguir produciéndose cambios en la forma de la abertura del ojo, aumento de la muestra escleral y cambios en la posición del párpado inferior; sin embargo, se ha informado de que estas complicaciones se reducen con la técnica transconjuntival.
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Dr. Puig-Rosado: Cirujano Plástico
